Использование аудио-визуальной стимуляции в лечении психосоматических заболеваний

К психосоматическим заболеваниям в традиционном значении относятся:

• Ишемическая болезнь сердца
• Эссенциальная гипертензия
• Бронхиальная астма
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
• Эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет)
• Нейродермит
• Аллергические заболевания

Обязательным условием отнесения этих болезненных состояний к психосо-матическим является наличие психотравмирующих эмоционально значимых событий связанных во времени с началом или обострением соматического заболевания. Важным критерием отнесения заболевания к психосоматическому является также степень выраженности у пациента алекситимии.

Ориентируясь на крайние варианты, можно, с одной стороны, выделить формы соматической патологии, развитие которой в значительной мере детерминировано генетическими, патофизиологическими и другими факторами (например, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма, стенокардия напряжения, недостаточность кровообращения), а с другой — соматические заболевания со значительной лабильностью по отношению к психогенным и социальным вредностям.
Для психогенных заболеваний Х.Шепанк в большом обзоре, посвященном результатам многолетнего исследования наследственности и среды, оценил значение компонентов дисперсии. На первом месте стоят факторы наследст-венности (30%). Затем идет раннее развитие (25%), и, наконец, если объединить все три последующих фактора (тяжелое детство — 15%, психотравмирующие события жизни — 15%, неблагоприятные социальные влияния — 10%, прочие — 5%), то в 40% случаев имеет значение взаимодействие с окружающей средой в последующей жизни.
По данным крупномасштабного клинико-эпидемиологического исследования (программа «КОМПАС»), проведенного в Российской Федерации в 2002-2003 годах, расстройства психической сферы наблюдались у 46% пациентов общемедицинской сети здравоохранения, причем у 24% они носили выраженный характер.

Следует отметить, что психосоматические заболевания весьма трудно поддаются лечению и диагностике, если не уделять внимание сбору психотравмирующего анамнеза, или не проводить специальных тестов. Пациенты не обращаются по поводу данных заболеваний к психотерапевтам, и длительное время практически безуспешно могут лечиться у специалистов различных профилей, переходя от одного к другому.
Какие же существуют варианты лечения психосоматических заболеваний, при условии их правильного распознания? Можно выделить два крупных направления: фармакотерапия и психотерапия (включая различные специальные методы работы с психотерапевтом, лечение обучением пациентов простейшим навыкам саморегуляции с помощью методики биологической обратной связи).

Фармакотерапия подобных расстройств в настоящее время получила большое распространение, но все-таки пока еще является достаточно грубым вмешательством в тонкие и до конца не познанные психические процессы, не влияя прямо на психотравмирующие переживания, где часто и коренятся нарушения. Например, лечение эмоциональной компоненты заболевания с помощью транквилизаторов приводит к искажению соотношения фаз сна, что негативно отражается на состоянии больных, так как правильное соотношение фаз сна необходимо для психического здоровья; снижает способность к выполнению вида деятельности, требующей быстрой ориентации (операторы, диспетчеры, пилоты, водители и т.д.); может вызывать при отмене синдром отмены, вызывает эффект психологического и физического привыкания.

Психотерапевтические методики являются оптимальными для лечения психосоматических заболеваний, но трудно осуществимыми на практике. Для их реализации требуется от пациента много времени, кроме того, практически всегда необходимо присутствие квалифицированного специалиста, контролирующего как само лечение, так и процессы саморегуляции. Но воз-можно ли каким-либо образом научить самих пациентов изменять некоторые функции своего организма сознательно, и контролировать самостоятельно эти изменения в дальнейшем?
В клинической практике используется методика биологической обратной связи для подавления приступов мигрени, путем обучения больных регуляции тонуса мозговых сосудов; восстановления ЧСС и АД; предупреждения спазмотических болей.

Но несмотря на преимущества метода БОС перед фармакотерапией (отсутствие побочных эффектов и синдрома отмены) и перед работой с психотерапевтом (где требуется постоянное присутствие специалиста и длительное времени для достижения эффекта), БОС не получила широкого распространения. Оборудование для БОС является весьма дорогостоящим, поскольку включает специализированный энцефалограф, блок преобразования полученных сигналов, компьютер и т.д. Также редко можно найти в больнице высококлассного специалиста, прошедшего соответствующую подготовку для эксплуатации БОС оборудования.

Наиболее пригодной с практической точки зрения для работы с психосоматическими заболеваниями является методика аудио-визуальной стимуляции (АВС). Тому есть несколько причин.
Во-первых, АВС, воздействуя на эмоциональную компоненту психосоматического заболевания, является патогенетическим методом.
Во-вторых, АВС является немедикаментозным воздействием, что позволяет избежать полипрогмазии и побочных реакций.
В третьих, АВС, реализованная на базе прибора СЗИТ-201, доступна по деньгам любому медицинскому учреждению, работа с оборудованием не требует специализированных навыков и может осуществляться сестринским персоналом.
Использование АВС в психосоматике позволяет разорвать порочный круг из внутренней тревоги, напряжения, и связанных с ними усиления симптомов. Являясь ритмологическим воздействием на организм через зрительный и слуховой анализаторы, с вовлечением в процесс корковых, лимбических структур и ретикулярной формации головного мозга, АВС осуществляет влияние на нейрогуморальную регуляцию человека.
Примером работы с паническими атаками, тревожным ожиданием приступа и повышенным нервно-психическим напряжением психосоматика является программа «Антидепрессант альфа» для СЗИТ-201 (свето-звуковой импульсный терминал).
Программа используется для коррекции текущего эмоционального фона заболевания.
Точкой приложения программы является депрессивное состояние, возникающее на фоне хронической внутренней тревоги и напряжения.
Программа построена с преобладанием ритмов в альфа диапазоне — 8,6Гц, 10Гц.
Альфа волны имеют частоту колебаний от 8 до 12Гц. Доминирование альфа диапазона характерно для спокойного, умиротворенного, безмятежного состояния.
Недостаток альфа активности является показателем стресса, эмоциональной перегрузки, тревожности.
Аудио-визуальная стимуляция в альфа диапазоне приводит к релаксации, исчезновению спастических болей и мышечных зажимов, нормализации АД. Субъективно пациенты описывают это состояние как \»спокойную радость», «умиротворение».
Регулярная тренировка с АВС способствует выработке условного рефлекса на поддержание спокойно-внимательного состояния, без излишнего напряжения и тревоги. Эмоциональные впечатления от АВС делают программу легко запоминающейся и воспроизводимой самостоятельно в памяти по ассоциативному пути. Таким образом реализуется эффект научения поддержания «альфа состояния». Оказавшись в эмоционально-стрессовой ситуации, почувствовав спонтанное усиление симптоматики, пациент не впадает в тревогу, как раньше. Он интуитивно вспоминает «альфа состояние», проводя эмоциональную корректировку порой незаметно для самого себя.
Человек, таким образом, получает инструмент активного влияния на эмоциональную составляющую своего психосоматического заболевания.

Важным моментом в развитии психосоматического заболевания является смещение уровня реагирования с эмоционального на соматический. В стрессовой ситуации, где большинство людей прореагирует эмоционально, психосоматик реагирует телом. Слабо осознавая оттенки своих эмоциональных состояний, такой человек живет соматическим эквивалентом эмоций.
Восстановление эмоционального уровня реагирования является непременным условием долгосрочного эффекта терапии.
Аудио-визуальная стимуляция раскрепощает эмоционально-образное мыш-ление человека. Пациенты, проходящие курс АВС порой сообщают о спонтан-ном появлении эмоционально насыщенных образов, отражающих внутреннюю картину болезни, или предшествующие психотравмирующие переживания. Сам факт того, что эти воспоминания стали доступны осознанию в полномасштабном, а не эмоционально урезанном виде, свидетельствует о восстановлении эмоционального уровня реагирования. Субъективно люди описывают ощущение облегчения, очищения после момента неприятных переживаний, связанных с такими воспоминаниями.
Постепенно человек обнаруживает, что в процессе АВС он может сознательно влиять на содержание и динамику внутренних образов с пользой для себя. Он перестает чувствовать себя марионеткой бессознательного, и приобретает реальную власть над нейрогуморальными процессами. У пациентов, прошедших курс АВС появляется уверенность в возможности справиться со своим заболеванием, подкрепленная навыками саморегуляции.

Алекситимия и психосоматика

Неспособность алексимических индивидов регулировать и модулировать причиняющие им страдания эмоции на неокортикальном уровне, может вылиться в усиление физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ведущие к развитию психосоматических заболеваний.

Алекситимия — психическая характеристика, определяющаяся следующими особенностями:
1. трудностью в определении и описании собственных чувств
2. трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями
3. снижением способности к символизации (слабая фантазия и воображение)
4. фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.
Ограниченность осознания эмоций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокусированию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его усилению. Этим, вероятно и объясняется тенденция алекситимических индивидов к развитию ипохондрических и соматических расстройств.

Вопрос о происхождении алекситимических черт до сих пор не решен. Вызвана ли алекситимия врожденными дефектами, является ли результатом биохимического дефицита, проистекает ли из-за задержек в развитии — семейных, социальных или культурных? Имеются предварительные свидетельства, указывающие на то, что основное значение имеют генетические факторы, что сам этот феномен может быть понят, скорее всего, в рамках нейрофизиологии.

Однако в результате проведенного Пылковой Л. Г. (Новосибирский Государственный Университет, факультет психологии) исследования выявлена обратная зависимость между уровнем образования и показателями алекситимии. Это свидетельствует в пользу того, что социальные и культурные факторы являются ведущими в формировании алекситимии, так как развитие человека в большей степени определяется обучением и воспитанием в семье и в социальных институтах.

Проведенные исследования доказывают наличие связи между алекситимией и возникновением и течением психосоматического заболевания.

Интересен тот факт, что наиболее высокие показатели алекситимии встречаются в гастроэнтерологическом отделении у людей с язвенными болезнями и с синдромами раздраженного кишечника, а в неврологическом — с ОНМК (острым нарушением мозгового кровообращения) и рассеянным склерозом в сочетании с депрессивным синдромом.

По данным кафедры факультетской терапии Воронежской государственной медицинской академии, и Московского Национального гастроэнтерологического центра, алекситимичные пациенты с ИБС имеют гораздо более неблагоприятный профиль традиционных факторов риска, чем неалекситимичные. Они чаще отмечали приступы стенокардии и принимали больше нитроглицерина, эффект которого исходно был менее выражен при сопоставимом классе стенокардии. Одышка у них возникала достоверно чаще, чем у пациентов с низким индексом алекситимии. Признаки сердечной недостаточности в начале лечения были отмечены у подавляющего большинства больньных. Артериальная гипертензия наблюдалась до начала лечения у большинства пациентов. У половины больных было повышено содержание холестерина в крови.

У алекситимичных больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки заболевание протекает более тяжело, чем у неалекситамичных. У алекситимиков язвенные и эрозивные поражения имеют большие размеры и склонны к более медленному заживлению.

Больные БА, постоянно принимающие ГКС в таблетированной форме, имели достоверно более высокий показатель алекситимии, чем больные без кортикозависимости.
Недостаточная способность к адекватному отреагированию эмоций в поведении у алекситимичных пациентов ведет к значительному усилению вегетативно-гуморальной активации при возникновении эмоционального напряжений и тревоги.
У алекситимичных пациентов в ситуации стресса имеет место избыточная активаций симпатоадреналовой системы. Она приводит к усилению накопления гистамина в тканях и выделению медиаторов. Причем выделяющийся в избытке гистамин усиливает возбуждение и активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, замыкая \»порочный круг\». У алекситимичных пациентов с БА искажения в восприятии степени обструкции дыхательных путей наблюдаются как до, так и после ингаляции. Они необоснованно часто прибегают к применению ингаляций.

Особенности психосоматического статуса больных с выраженной алекситимией делают необходимым использование систематических лечебно-профилактических мероприятий с аудио-визуальной стимуляцией.

ТОРОНТСКАЯ ШКАЛА АЛЕКСИТИМИИ

Понятие «алекситимия» было введено Сифнеосом в 1972 году для обозначения группы когнитивных и аффективных особенностей, характерных для больных различными психосоматическими заболеваниями. Алекситимия подразумевает пониженную способность к выражению и идентификации эмоций, а также бедность фантазии и воображения.

На сегодняшний день Торонтская шкала алекситимии является наиболее валидным и часто используемым опросником для измерения алекситимии. Она содержит 26 утверждений, каждое из которых оценивается по 5-ти балльной шкале.

Дата обследования: _____________________ Испытуемый____________________________ Инструкция: Укажите, насколько Вы согласны или не согласны с каждым из последующих утверждений. Дайте только один ответ на каждое из утверждений: (1) Совершенно неверно; (2) Отчасти неверно; (3) Ни то ни сё; (4) Отчасти верно; (5) Совершенно верно. Зачеркните (обведите) номер выбранного Вами ответа.
	Совершенно неверно	Отчасти неверно	Ни то, ни сё	Отчасти верно	Совершенно верно
1. Когда я плачу, то всегда знаю почему	1	2	3	4	5
2. Мечтания — напрасная трата времени	1	2	3	4	5
3. Я хотел бы не быть таким робким	1	2	3	4	5
4. Я часто бываю неуверен, какое же чувство я испытываю	1	2	3	4	5
5. Я часто мечтаю о будущем	1	2	3	4	5
6.Я, кажется, завожу друзей так же легко, как и другие	1	2	3	4	5
7. Лучше знать готовые ответы, чем решать задачи самому	1	2	3	4	5
8. Мне трудно находить нужные слова для моих чувств	1	2	3	4	5
9. Я хочу, чтобы люди знали о моих принципах	1	2	3	4	5
10. Я испытываю такие ощущения в теле, что даже врачи не понимают	1	2	3	4	5
11. Если какое-то устройство работает, мне надо знать, как и почему оно работает	1	2	3	4	5
12. Я легко могу описать мои чувства	1	2	3	4	5
13. Я предпочитаю не только обсуждать вопросы, но и глубоко в них разбираться	1	2	3	4	5
14. Если я разволнуюсь, то бывает, и сам не пойму, то ли я огорчен, то ли напуган, то ли сердит	1	2	3	4	5
15. Моё воображение работает вовсю	1	2	3	4	5
16. Я подолгу мечтаю, когда мне нечего делать	1	2	3	4	5
17. Я часто удивляюсь ощущениям в своем теле	1	2	3	4	5
18. Я редко мечтаю	1	2	3	4	5
19. Я лучше дам делам идти своим чередом, чем разбираться, почему вышло так, а не иначе	1	2	3	4	5
20. Я испытываю чувства, почти не поддающиеся определению	1	2	3	4	5
21. Разбираться в чувствах — это так важно	1	2	3	4	5
22. Трудно сказать, какие чувства я испытываю к некоторым людям	1	2	3	4	5
23. Люди, бывало, просили меня говорить яснее о моих чувствах	1	2	3	4	5
24. Всегда и всему следует искать глубинные причины	1	2	3	4	5
25. Я не знаю, что творится во мне	1	2	3	4	5
26. Я часто не знаю, почему я злюсь	1	2	3	4	5

Общий балл подсчитывается следующим образом:
утверждения № 2, 3, 4, 7, 8, 10, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26 являются прямыми (суммируется балл ответа), а № 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 21 и 24 — обратными (то есть оценке 1 соответствует балл 5; 2 — 4; 4 — 2; а 5 — 1).

Оценка результатов
Считается, что испытуемый страдает алекситимией, если он набрал 74 и более баллов и не страдает, если его балл ниже или равен 62. Остальные испытуемые составляют промежуточную группу.